索引号: 330600004603218/2021-216878 公开方式: 主动公开
发布机构: 市医保局 公开日期: 2021-09-22
主题分类: 医保类 发文字号: 绍市医保〔2020〕55号
文件登记号: ZJDC73-2020-0010 有效性: 有效

关于明确全市统一医疗保险制度有关事项的通知

发布日期:2021-09-03 15:10 浏览次数: 字体:[ ]
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各县(市)医疗保障局,市局各分局,市医保中心,有关单位

 根据省市有关文件精神,为进一步做实我市基本医疗保险市级统筹工作,统一政策口径,现就有关事项通知如下:

一、明确仿制药的药店发票报销问题

按上级医保部门规定,国家通过谈判纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围的药品(以下简称谈判药品),在谈判有效期限内,如有其它企业生产的且在浙江省药械采购平台挂网的同通用名称药品(仿制药),自动属于医保目录范围。参保人员确需使用同通用名称药品(仿制药)的,可凭定点医疗机构外配处方到定点零售药店购药,药店发票报销问题按《关于执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019年版)>有关事项的通知 》(绍市医保〔20202)文件规定执行。

已列入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019年版)》的原谈判药品的同通用名称药品(仿制药),按照上述规定执行。

二、完善定点零售药店信息变更规定

进一步完善《绍兴市医疗保险定点零售药店协议管理办法(试行)》(绍市医保〔20205号)文件规定的第三十条内容:

定点药店发生下列情形之一的,应在《药品经营许可证》变更之日起20个工作日内持书面变更申请和相关证件,到经办机构办理信息变更手续:

(一)因坐落地行政区域和管辖权变化变更单位名称的;

(二)由个体工商户转变为个人独资企业或有限责任公司变更单位名称的;

(三)原单体药店或连锁药店下属定点药店被其他连锁药店整体收购经营变更单位名称的、或变更单位名称和法定代表人(企业负责人)的;

(四)原单体药店加盟定点连锁药店变更单位名称的,或因加盟期满终止加盟协议需变更单位名称的;

(五)在同一街道(乡、镇)区域范围内,因原址租期到期或拆迁变更营业地址的、或变更营业地址和变更单位名称的;

(六)因原法定代表人(企业负责人)死亡、出国定居等情形变更法定代表人(企业负责人)的;

(七)因原法定代表人(企业负责人)年满65周岁,自愿要求变更法定代表人(企业负责人)的;

发生上述第(一)至(六)项规定的,逾期未办理变更手续的,原服务协议解除。定点药店因违规被调查、处理期间不得申请变更信息。

经办机构须在收到定点零售药店书面申请后20个工作日内进行验收,符合定点条件的,重新签订服务协议。

除上述情况外,药店发生单位名称、营业地址、法定代表人(企业负责人)需要变更的,须重新申请定点。

三、完善医疗机构定点申请规定

按照《中医诊所备案管理暂行办法》规定,举办中医诊所的,报拟举办诊所所在地县级中医药主管部门备案后即可开展执业活动。中医诊所申请医保定点,不需要提供《医疗机构执业许可证》,只需提供《中医诊所备案证》,其他要求按原规定执行。

四、完善医共体内基层医疗机构转县级医院结算规定

为进一步提高基层就诊率和方便群众就医,对参保人员到医共体内的基层医疗机构门诊,因设备缺乏且病情需要到该医共体牵头医院转诊进行大型仪器、特殊设备检查治疗的,允许此类项目费用由基层医疗机构按照县级医院的标准收取,医保结算按照县级医院标准报销。

五、统一城乡居民医保慢性病报销政策 

根据浙江省医疗保障局办公室等三部门《关于印发完善城乡居民慢性病门诊用药保障机制工作重点任务分工方案的通知》(浙医保办联发〔20202 号)文件精神,对高血压、糖尿病等12种常见慢性病的城乡居民医保患者,在绍兴市内二级定点医疗机构(详见附件)慢性病门诊发生符合浙江省指定慢性病药品目录的药品费用,政策范围内报销比例全部调整为50%,其他慢性病政策按原规定执行。今后,经卫生健康部门评定,我市新增的二级定点医疗机构,同步纳入慢性病患者门诊用药保障范围。

六、明确生育保险相关政策

(一)按照《绍兴市人民政府办公室关于推进全市医疗保险和生育保险工作的意见》(绍政办发〔201932号)文件规定,参保人员发生的生育医疗费用或计划生育医疗费用,超过《关于建立全市统一生育保险制度的通知》(绍政发〔201730号)规定的定额补偿标准部分,可由参保人员职工医保个人账户历年结余资金支付。此处的历年个人账户支付范围是指药品费、诊疗费、手术费、材料费伙食费和明确属于婴儿的相关费用不纳入历年个账支付范围。

(二)治疗异位妊娠(包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠、剖宫产瘢痕部位妊娠等)发生的医疗费用,按职工基本医疗保险规定报销后,不再享受计划生育医疗费定额补偿待遇和生育津贴;治疗流产(包括难免流产、不全流产、稽留流产等)发生的医疗费用,按绍政发〔201730 号规定享受生育保险待遇。

(三)因参保人员工作单位变动,在不同企业就业过程中,因企业未及时办理参保人员增减手续造成其医疗保险(生育保险)中断一个月,导致不能享受生育待遇的,对其中断的一个月允许补缴,足额补缴后按规定享受生育保险待遇。

(四)对于上半年新开办并参加基本医疗保险的用人单位,其参保职工在开办当年上半年产生生育费用时,生育津贴的日计发标准为医保征缴年度的省平工资除以30天,即以医保征缴年度的省平工资作为计发基数。

(五)夫妻双方均为外籍人员且参加我市生育保险并连续正常缴费满 12 个月的,正常分娩最多享受两次生育保险待遇,流产等其它情形不受次数限制。

七、其他

(一)各地要严格按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的限制支付范围执行。在具体执行过程中,发现口径难以把握的问题,需定期向市医保中心报告,由市医保中心收集整理归纳,经市医保局组织人员集中会商后统一口径,全市统一实施。

(二)本通知自2020101日起执行。市医保部门及各区、县(市)医保部门原规定内容与本通知不一致的,以本通知为准。上级部门有新规定的,按新规定执行。

 

附件:绍兴市二级定点医疗机构名单

 

 

 

                                                                                                                    绍兴市医疗保障局

                                                                                                                        2020922

 

 

附件  

绍兴市二级定点医疗机构名单

                

绍兴市口腔医院

绍兴市越城区人民医院          

绍兴市柯桥区中医医院医共体总院  

绍兴市中心医院医共体齐贤分院

诸暨市中心医院               

诸暨市第四人民医院                         

诸暨市第二人民医院            

诸暨市第三人民医院           

诸暨市第六人民医院           

诸暨市妇幼保健院            

嵊州市中医院                            

嵊州市妇幼保健院         

嵊州市第五人民医院

新昌张氏骨伤医院  


信息来源:市医保局