各区、县（市）医保局（分局），卫生健康局，市级公立医院：

现将《绍兴市县域医共体医保行业自律建设实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

绍兴市医疗保障局  绍兴市卫生健康委员会

2022年8月19日

绍兴市县域医共体医保行业自律建设

实施方案

为深入贯彻习近平总书记关于医疗保障重要指示批示精神，落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障条例》，根据《中共中央 国务院印发关于深化医疗保障制度改革的意见》《关于促进县域医疗卫生服务共同体健康发展的决定》《浙江省医改办关于开展县域医疗服务共同体建设试点工作的指导意见》《浙江省医疗保障局 浙江省卫生健康委员会关于推进医共体医保行业自律示范点建设的指导意见》等文件要求，全面落实县域医共体（以下简称医共体）自我管理主体责任，进一步规范医保基金使用，结合我市实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大及历次全会精神，以“八八战略”为统领，以促进医共体建设、规范医疗服务行为、提高医保基金绩效为主线，提升行业管理规范化水平，推动思想、制度、规则、纪律、文化融入医疗保障事业发展全过程，营造风清气正的行业新生态，为我市奋力争当“两个先行”排头兵、不断开创高水平网络大城市建设新局面贡献医保力量。

二、主要目标

通过医共体医保行业自律建设，压实医共体的医保行业管理主体责任，健全自我管理责任体系，增强纪律意识、规矩意识，营造自律氛围，形成“领导体系健全、组织机构完善、管理职责清晰、人员配置科学、协调运转高效”的医保自律新格局，促进基金科学规范可持续运行，积极打造医共体医保行业自律绍兴模式，形成可操作可复制的“绍兴经验”。

三、创建对象

绍兴市范围内的所有医共体。非医共体的医保定点医疗机构结合实际参与创建。

四、建设内容

（一）统一医保组织机构设置。按照党委领导下的院长负责制要求，成立由医共体牵头医院和成员单位负责人组成的医保管理委员会。下设医共体医保管理中心，统筹协调医共体医保管理工作。牵头医院设医保管理办公室，成员单位根据规模设置医保管理办公室或配备专（兼）职管理人员。重点科室（病区）配备医保兼职网格人员。形成“管委会-管理中心-医保办-网格员”四级医保管理网络。

（二）统一医保管理部门职能。医共体医保管理部门职责应与政府医保管理部门职能相适应，负责医保基金监管等政策贯彻落实，完善医保管理规章制度，定期对医保政策和管理规定执行情况进行监督、检查和考核，及时纠正不规范行为，指导监督医共体内药品、医用耗材招标采购工作，参与医疗机构发展、医疗质量管理、人事薪酬管理等决策。

（三）统一医保管理人员配置。医共体医保管理委员会主要负责人应由医共体主要领导担任，医共体医保管理部门力量应与医保管理部门职能相匹配。落实定点医疗机构每100床配置1名专（兼）职医保管理人员的要求。人员配备能力要与医保管理发展趋势相适应，专业应逐步涵盖临床医学、公共卫生、护理、计算机、财务、审计、经济管理等。定期进行政策培训和操作培训，增强遵纪守法意识，提高业务素质。

（四）统一医保内部管理机制。医共体内要将行业自律建设作为落实推进清廉医院建设的重要内容,加强自律文化建设，积极营造行业自律建设氛围。建立行业自律责任落实机制，严格执行医保政策规定和服务协议，建立完善内控制度、风险评估、信息公开、信息报送、绩效评价、多科协作等管理机制，切实规范收费公示、服务窗口、医保结算、政策宣传等基础服务，落实加强目录管理、自查自纠、合理诊疗、耗材管理等内控管理，积极推进预算考核、多元复合、谈判药品、采购管理、线上采购等医保改革举措。

（五）统一医保责任追究机制。各医共体要切实履行行业自律主体责任，医共体牵头医院党委书记、院长为行业自律第一责任人。公立定点医疗机构领导班子承担单位医保基金规范使用的主体责任，主要领导承担第一责任，其他领导在职责范围内承担相应领导责任。将医保基金规范使用考核结果列入医疗保障、卫生健康部门的年度相关工作考核，并作为评先评优的重要依据。加强医保医师协议管理、信用管理，将医保医师服务行为与考核、执业、评先评优、职称晋升等挂钩,对违反医保政策法规的按规定严肃处理。

（六）统一医保信息建设平台。各医共体要切实加强信息管理，按要求开展基础信息备案管理，做好定点医疗机构、医保医师、医保护士等信息编码贯标工作，动态调整，同步更新，确保信息安全。积极推广数字化应用，开展医保电子凭证等技术应用，探索“互联网+医保”新模式。鼓励建立医共体内统一的大数据智能监控平台，有条件的应当建立基于临床数据的医保数据中心，进行事前、事中的预警、拦截及定期的大数据分析。鼓励探索借助行业协会、第三方服务力量等方式加强行业自律。

五、组织实施

（一）统筹部署阶段：2022年8月至2022年12月。出台医共体医保行业自律建设实施方案，并召开现场会动员部署。各创建对象要严格按照“六统一”建设要求组织建设，各区、县（市）要及时掌握动态，并向市局反馈建设进展或成果。基础建设工作原则上于12月底前完成。

（二）全面评估阶段：2023年1月至2023年6月。按照成熟一批、推广一批的工作模式，组织开展交流活动，及时提炼经验做法。2023年4月底前，在各创建单位完成自评和申报的基础上，各区、县（市）做好指导、推荐工作。市医保局、市卫健委组成联合评估组，适时对推荐单位进行评估，确定示范单位、合格单位、基本合格单位和不合格单位。评估结果与医保总额预算管理考核及卫健公立医院年度岗位目标考核挂钩。

（三）总结提高阶段：2023年7月—2023年12月。市医保局、市卫健委组织召开医保行业自律建设理论研讨会，探索建立医保行业自律建设长效监督机制，适时组织开展跟踪评估。坚持质量优先、动态管理，对医保行业自律建设工作不定期总结通报，对存在问题的示范单位责令限期整改，整改无效的实行降级或清退处理。组织召开全市医保行业自律建设工作总结会，全面宣传推广典型做法。

六、组织保障

（一）要提高政治站位。医保行业自律建设是《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障条例》颁布实施新背景下，事关医共体高质量发展和清廉医院建设的重要内容。各部门和单位要充分认识加强医保行业自律建设的重要性和紧迫性，要将医保行业自律建设纳入重要议事日程，从体制、机制、制度、监督上形成管理闭环，确保医保管理规范有序。

（二）要加强组织领导。成立由市医保局主要领导为组长，市医保局，市卫生健康委分管领导为副组长，相关科室负责人为成员的工作领导小组，负责统筹、指导、督促医共体医保行业自律建设工作。各区、县（市）要求成立相应的工作专班。各创建单位要压实主体责任，党委书记、院长要亲自抓总，统筹协调，认真研究制定实施方案，分管领导要靠前指挥，落实部署，深入一线推进实施，确保创建工作高质量推进。

（三）要加大督导力度。各区、县（市）医保、卫健部门要全程参与，跟踪指导医保行业自律建设工作推进情况，帮助创建单位共同解决体制、机制、业务流程等瓶颈问题，配套制定相关制度规定，尤其是重点研究行业自律评估结果的奖惩激励机制。鼓励支持创建单位、社会组织、行业协会在制定行业标准、服务规范、自律管理、失信惩戒等方面发挥积极作用。

（四）要强化创新驱动。各创建单位要从实际出发，在完成规定建设内容的基础上，注重发挥各自优势，集聚行业资源，加强整合融合，激发创新活力和创造潜能，推进管理创新、模式创新、制度创新，努力建设形成具有地方辨识度的行业自律管理新模式。

（五）要加强宣传引导。各创建单位要高度重视医保行业自律的宣传引导，广泛利用传统媒体和现代媒体，大力宣传医保政策法规，主动曝光典型案件，及时向社会传递打击欺诈骗保、维护基金安全的决心，提高医务人员和广大参保群众的法治意识，共同维护医保基金安全。

附件：1.绍兴市县域医共体医保行业自律建设领导小组名单.docx

附件：2.绍兴市县域医共体医保行业评价指标.docx