根据要求，现将市医保局2019年工作总结和2020年工作要点报告如下：

一、2019年工作总结

今年以来，紧紧围绕市委市政府中心工作，在上级部门指导下，按照“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的要求，以建设法治医保、全民医保、惠民医保、智慧医保、清廉医保为主线，切实提升全市医保统筹水平、参保人员保障水平、医保基金精算平衡水平。截至11月，本市户籍基本医保参保率达99.16%；全市基本医疗保险、大病保险、医疗救助、公务员医疗补助制度实现统一，生育保险与医疗保险合并实施，大病保险实现市级统筹；全市高血压、糖尿病等12种慢性病基层医疗机构最低报销比例达60%，部分病种达70%；医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率达100%；6个区（县、市）均实现上海门诊就医医保直接结算。

（一）做好“统”的文章，医保政策经办基础有新起点

一是统一医保政策。建立了全市高度统一的职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助、公务员医疗补助等各项医疗保障制度，全市医疗保险和生育保险合并实施。二是统一经办服务。全市各级医保经办机构严格落实经办事项“八统一”要求。制订出台《绍兴市区医疗保障业务内容制度汇编》，进一步统一经办流程和内控各项规定。三是统一信息系统。成为浙江省智慧医保项目建设的试点单位。遵循“标准规范化、系统一体化、协同整体化、监管智能化、信息安全化”的定位，以“最多跑一次”为指引，开发建设全市统一的符合国家和省标准的智慧医保信息系统，打造智慧医保的浙江样板。

（二）做好“优”的文章，医保重点领域改革有新突破

一是推进县域医共体支付方式改革。印发《绍兴市推进县域医共体基本医疗保险支付方式改革实施细则》，从全面推行总额预算管理、实施多元复合式支付方式、建立健全协同配套机制等方面提出12项具体任务，明确将在全市医疗机构住院服务中重点实施 DRGs点数法付费，激发医共体和医生控制医疗成本的内生动力。二是开展公立医院医疗服务价格改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，推进公立医院医疗服务价格改革，逐步建立分类管理、动态调整、多方参与的价格形成机制，促进公立医院建立合理用药、合理诊疗的内在激励机制。此项工作按市政府重大行政决策事项要求，规范各项程序，《绍兴市公立医院医疗服务价格改革方案》顺利出台，市本级和市区16家公立医院已实施，其他县市也将在年内实施。

（三）做好“惠”的文章，医保民生实事工作有新进展

一是建立城乡居民医保慢性病门诊保障制度。从2019年7月起，实施城乡居民慢性病门诊保障制度。充分发挥定点连锁药店的便利作用，建立医保慢性病药品第三方配送服务机制，全面提升基层医疗机构慢性病门诊保障水平。全市所有的基层定点医院提供城乡居民慢性病保障服务，二级以上定点医院59家，定点药店354家。参加市政协在市电视台举行“民生实事协商平台•有事好商量”优化慢性病医保服务专场活动，社会反响很好。二是打造“医保办事最便捷”城市。会同跑改办等部门制定《医保领域“最多跑一次”改革任务清单》，完成医疗保障权力清单和政务服务网医保经办事项梳理，大力推进“网上办”“掌上办”“一证办”及“一件事”等改革。目前，我市医保经办33个子项49个事项网上办、掌上办和跑零次实现率为100%，办事时限压缩比达95%，办事材料电子化率100%。三是推进跨省异地就医直接结算工作。截至2019年10月底，作为参保地，跨省异地就医直接结算22516人次，总费用36878万元；作为就医地，跨省异地就医直接结算5334人次，总费用6613万元。稳步推进长三角门诊异地就医直接结算落地工作，各区、县（市）全部实现上海就医门诊费用直接结算。我市已开通跨省异地就医住院医疗费用直接结算定点医疗机构32家，开通长三角门诊异地就医直接结算定点医疗机构21家。四是做好扩大中药配方颗粒医保支付范围等工作。争取上级政策支持，解决三服务中群众反映的医保问题。从2019年4月起，我市先行试点，将中药配方颗粒医保使用范围扩大到全市二级以上公立医院。从2019年7月1日起，我市基本医疗保险丙肝门诊医疗费用实行按病种支付，此项工作入选《绍兴市“三服务”活动百例精选》。

（四）做好“严”的文章，医保基金监管成效有新提升

一是成为国家医保基金监管诚信体系建设试点。我市被国家医保局确定为医保基金监管诚信体系建设试点城市。成立市医保基金监管信用体系建设试点工作领导小组，制定试点实施方案，试点工作稳步开展。二是开展“打击欺诈骗保维护基金安全”广泛宣传。联合财政出台《绍兴市欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施细则》，最高奖励10万元。针对不同群体，制定不同的宣传方案，进医院、进社区、进企业、进校园开展广泛的宣传，营造全社会自觉守护基金安全的良好氛围。4月份在全市统一开展集中宣传月活动，活动期间共开展广场宣传6场、报纸专版6期、电台专题广播5场、电视新闻5期、公交车广告1500次，海报、折页3万张。三是严厉打击医保基金欺诈骗保行为。出台《绍兴市医保基金监管实施意见》《2019年绍兴市医保基金监管“零容忍”联合行动方案》《2019年药店专项治理方案》，开展市级药店专项治理行动。截至10月底，全市核查两险待遇享受人员13843人次，检查、稽核两定机构6117家，实地检查、稽核920家。截止2019年10月，在医保待遇提高的前提下，职工和城乡居民医保统筹基金年度累计支出同比分别下降6.67%、4.24%，相当于节约统筹基金31465万元。完成省局交办的交叉检查和有关举报案件的协查任务。

（五）做好“实”的文章，医保干部队伍建设有新加强

一是完成机构组建。去年12月26日市医保局挂牌成立，今年1月底前完成三区分局以及局机关基层党组织、群团组织的组建。在最短的时间内完成“三定”方案编制、人员转隶转任并定岗定责。二是加强制度建设。制定30项内部管理制度，编印《内部管理制度汇编》，强化机关内部规范管理；制定20项业务经办内控制度，编印《业务经办内控制度汇编》，规范业务经办行为；梳理82项医保领域常用法律法规和政策，编印《医保政策汇编》，规范日常工作行为。三是打造清廉机关。把思想政治建设放在首位，明确全面从严治党主体责任清单，制定清廉机关创建模范机关实施细则，开办“处室长论坛”“夜学习语”23期，努力建设一支忠诚、干净、担当的医保队伍。四是开展主题教育。出台主题教育实施意见、实施方案，严格按主题教育的要求认真实施，切实增强干部队伍的“四个意识”“四个自信”，自觉做到“两个维护”。

二、2020年工作要点

2020年，市医保局工作的总体要求：高举习近平新时代中国特色社会主义思想伟大旗帜，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕市委市政府中心工作，深化法治医保、全民医保、惠民医保、智慧医保、清廉医保“五个医保”建设，全力提升参保人员的获得感、安全感和幸福感。

（一）主要指标

1.全市户籍人口基本医疗保险参保率保持在99%以上。

2.符合条件的困难群众资助参保率达到100%，医疗救助政策落实率达到100%。

3.全市有住院业务的定点医院100%接入国家和省异地就医结算系统，100%实施DRGs点数法付费。

4.全年定点医药机构检查覆盖率100%，实地检查率不低于80%。

5.政府办各级各类医疗机构在省药械采购平台的药品采购率达到100%。

6.打造“医保经办30分钟服务圈”。

（二）重点工作

1.强化“全市统一”，健全完善医疗保障制度体系。按照破除“制度碎片化、增强政策公平性、提升待遇精准化”要求，建立健全全市统一的医疗保障制度体系，积极参与省级高质量医保体系示范区建设。一是实施全市统一的基本医疗保险制度。进一步完善城乡居民基本医疗政策，统一政策解读，统一经办管理，统一服务流程，推进医疗保险与生育保险合并实施。二是实施全市统一的大病保险制度。充分发挥医保基金杠杆作用，实行大病保险市级统筹，进一步提高大病保险统筹能力，探索政策性健康险和失能护理险，切实减轻患大病群众经济负担。三是实施全市统一的医疗救助制度。建立覆盖城乡的“因病致贫、因病返贫”网格化风险化解防范机制，确保医疗救助对象应保尽保、应助必助。

2.强化“绩效提升”，不断推进医保重点领域改革。充分发挥医保对医改的牵引作用，以机制优、绩效优为目标，纵深推进医保改革。一是深化县域医共体医保支付方式改革。全面实施住院医疗服务按DRGs点数法付费，完成全市医疗机构住院病案的统计分析，统一执行全省DRGs分组方案，统一和确定DRGs点数、点值，建立分析和审查机制。继续推广门诊医疗服务按人头付费、民营医院住院按床日付费的试点。二是深化医疗服务价格管理改革。建立市级公立医院医疗服务价格改革实施情况监测分析机制，探索分类管理、动态调整、多方参与的价格形成机制。修订编印2020年市级公立医院医疗服务价格手册，健全医药价格信息监测和信息发布制度。完善全市医疗机构普通病房床位价格分类管理办法。明确“互联网+”医疗服务价格政策，积极探索医保网上在线支付。三是深化医疗机构药品耗材采购监管。指导协调监督公立医疗机构药品耗材采购进省平台，鼓励其它医疗机构药品耗材采购进省平台。指导协调公立医疗机构做好跨区域联盟药品集中带量采购工作。做好药品备案采购工作。

3.强化“优质便捷”，着力提升医保服务质量。按照“最多跑一次”领跑者的标准，开展全市医保经办“规范化建设年”活动。一是全力推进“智慧医保”信息系统启用。按照标准化的要求，制定全市统一的经办管理服务工作规程。确保“智慧医保”1月上线，所有医保经办业务全市统一，真正实现全城办、网上办、掌上办。二是全力打造“医保经办30分钟服务圈”。通过业务下沉乡镇（街道）、行政村（社区）平台，前移定点医疗机构，外联医保经办合作银行等方式，优化医保参保、缴费及异地就医备案、费用报销等医保业务，使参保群众在家门口办理各项医保业务。三是全力推进长三角医保一体化建设。实现三省一市之间全域全流程互联互通。扩大异地就医直接结算医疗机构覆盖面，力争全市所有住院业务的定点医院和有意愿加入的社区卫生服务中心、镇街卫生院接入国家和省异地就医结算系统。

4.强化“安全运行”，全面加强医保基金监管。深入开展基金监管三年行动计划，筑牢医保基金防线，打造医保基金监管的绍兴模式。一是优化定点医药机构协议管理办法。重新制定管理办法、合同文本、计分规则，实行定点药店分级管理和负面清单制度。二是优化基金监管方式。全面落实“双随机、一公开”“互联网+监管”等监管方式。依托“智慧医保”信息系统，构建全市统一的基金监控智能系统,开展智慧监控示范区建设。重点检查民营医疗机构、医养综合体，严肃查处欺诈骗保等违法违规行为。三是优化国家医保基金监管诚信体系建设试点工作。探索建立基金监管诚信体系建设相关标准、规范和指标体系，建立信息采集、评分和运用办法，逐步建立诚信档案，建立医保领域“黑名单”制度，并纳入全省信用信息共享平台。四是优化第三方专业机构引入机制。建立医保基金第三方大数据分析、协查服务和审计评估机制，为基金监管人员提供欺诈骗保的“精准”疑点和线索，对经办机构内控制度执行、医保待遇支付等情况进行审计评估。五是优化医保经办风险防控。开展经办风险管理专项行动，构建医保经办风险防控体系，实现经办全流程动态监管。完善稽核检查机制，实现稽核检查常态化。

    5.强化“保障有力”，努力夯实医保基层基础。做好2020年全市医保工作 ，必须有坚强的政治保障、业务保障和作风保障。一是提升思想政治引领力。坚持把政治建设放在首位，从严落实周一夜学、“三会一课”等制度，深入推进党支部标准化建设，深化“两学一做”学习教育常态化制度化，巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果。加强意识形态工作，定期研判干部职工思想动态，强化“四个意识”，大力营造干事创业的良好氛围。二是提升医保工作创造力。科学制定干部队伍业务培训计划、理论中心组学习计划，健全干部教育培训机制，分层分类组织干部培训。通过与高校合作等不同形式的培训，拓展视野，创新思维，提高专业技能、判断能力、职业道德水准和法制观念，激发创造活力。强化“法治医保”建设，深化与律师事务所合作，提升依法行政水平。健全信息宣传工作机制，提升信息宣传工作水平。三是提升纪律规矩执行力。认真履行全面从严治党的主体责任，完善廉政风险防控清单，持续开展正风肃纪工作，深化整治“四风”问题，切实打好医保精算平衡“持久战”、医保经办服务标准“建设战”、药械招采风险“防控战”和医保信息数据安全“保卫战”等四场战役，着力建设清廉机关。