界次	案号	领衔代表提案人	案由	主办单位	会办单位	建议内容
市政协八届四次会议	第102号	傅文珍	优化绍兴市医保相关政策和流程为规范医疗行为保驾护航	市医保局	/	102.优化绍兴市医保相关政策和流程为规范医疗行为保驾护航.doc

傅文珍委员：

您在市政协八届四次会议上提出的第102号提案《优化绍兴市医保相关政策和流程为规范医疗行为保驾护航》收悉。首先感谢您对医疗保障工作的关心和支持。收到提案后，我局非常重视，召集相关处室进行认真研究，现答复如下：

     第一，医保规定与诊疗规范冲突问题。经深入了解，医保规定与诊疗规范原则上是保持一致的，在具体执行过程中存在对政策有不同理解，存在口径不统一的问题。如您提到的对严重感染的病人需双瓶双侧同时采样做血培养检测这个问题，根据物价政策，检查项目是按结果收费，“血培养及鉴定”出一个结论，即为完成一项检查，无论期间要进行几次采集，要用到多少试剂。目前我市市级医院“血培养及鉴定”价格为90元/项，如确因操作规范标准变化等导致检查项目成本明显升高，医保部门将结合省级和周边地市的收费情况适时调整项目价格。我们将继续保持与定点医疗机构的顺畅沟通，进一步做好政策解读，统一口径，及时解决问题，以利于规范操作。

第二，阳光智能审核系统中的规则与诊疗目录、药品目录同步问题。2020年1月1日，绍兴市智慧医保系统上线，智能审核系统也配套同步更新，所有的审核规则都与省局下发的诊疗目录、药品目录一致。提案中谈到的各类核糖核酸RNA检测诊疗目录中没有医保限定支付条件，之前老的审核系统中设置了限定支付，经请示省局后已明确按下发的诊疗目录执行，没有限定支付，对定点医疗机构的相应扣款已通知相关经办机构在年度清算中予以退回。在今后的工作中，我局将严格按省局定期下发的目录，及时维护审核规则，同步更新。

第三，医保限定标准口径问题。限定支付是国家医保局组织相关专家在参考国内外医疗保险药品管理经验和临床诊疗指南、药物临床应用指导原则、药品说明书等技术标准的基础上，同时考虑医保基金的承受能力，对部分价格昂贵、易滥用或存在安全隐患的药品提出限定支付范围，以加强药品的临床使用管理。国家局【2019】46号文件中明确，对规定有限定支付范围的药品，省级医保部门要指导各地制定审核支付细则，并加强临床依据的核查。在实际应用中，医疗机构人员从临床角度出发，用药习惯、病历书写等方面没有完全按限定条件执行，在审核中被查出不合规使用。医保经办在与医疗机构的沟通中已统一口径，只要符合支付限定范围，有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据及相应的临床诊断依据，可按规定予医保报销。当然为适应临床医药科技的进步和参保人员用药需求的变化，医保目录也在作动态调整。如提案中的注射用重组人凝血因子Ⅷ（进口），原来的药品目录中有“限无人血源Ⅷ因子情况下血友病人严重出血时使用”的限定支付条件，往往医疗机构与医保经办对“严重出血”的认定有不同意见，现在最新版的药品目录中已更新为“限儿童甲（A）型血友病；成人甲（A）型血友病限出血时使用”。

第四，对于您提出的几点建议，我们完全赞同。我们将采取多种形式促进医保法制宣传工作，不断促进全社会对医保政策法规的了解认识，进一步明晰我们每个人在医疗保障方面的权利、责任和义务，为依法保障自身医疗保障权益提供法制基础。2018年底我局成立以来，通过开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，在社会上营造了打击欺诈骗保行为的浓厚氛围，也扩大了知悉医保法律法规的社会受众范围。我们通过医保局官网、微信公众号等多种渠道宣传医保领域的改革动态、解读相关政策，组织编印了通俗易懂的医保政策问答手册，通过医保办事大厅窗口、各医疗机构发放给群众。今年陆续组织了全市医保系统人员关于智慧医保系统操作的培训、全市定点医药机构“智慧医保”智能审核事项的培训及DRGs点数法医保支付方式改革政策培训等。随着系统功能的不断完善，在定点医疗机构操作终端实现了医保规则事前、事中提醒，更好地规范医务人员的诊疗行为，使其真正成为医保基金安全的“守门人”。另外，按照目前国家规定，药品目录及医疗服务项目目录的制定及限定支付等规则的设置权限在国家、省级医保部门，我局将严格按规定同步更新、维护、执行。

再次感谢你对医保工作的关心支持！欢迎你继续提出宝贵的意见建议！

联系人：规划和医药管理处 金叶娟

联系电话：89115880；传真：89115875。

                                                                         绍兴市医疗保障局

                                                                           2020年6月29日