冒名就医、购药案例

一、基本案情

诸暨市医保局调查发现，参保人员楼某意于2019年11月28日死亡。宣某系楼某意的儿子，其长期保存楼某意的医保卡，楼某意死亡后，当事人宣某于2020年5月31日至2021年5月10日先后14次使用其母亲楼某意的医保卡在定点医药机构配取药品使用。上述虚假就医购药共涉及医保基金782.92元。我局于2021年9月14日立案调查。    

二、处理结果

宣某涉嫌使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药，骗取医疗保障基金782.92元，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款规定，责令当事人退回违规报销的医保基金782.92元，并罚款1600元。

三、案例解析

本案中，参保人员宣某使用已死亡人员的医保卡进行就医购药，造成医保基金损失，该行为属于典型的欺诈骗保行为，根据医疗保障基金使用监督管理条例第四十一条第二款规定：个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。鉴于当事人已退回医保基金782.92元，违法行为较轻，且能积极主动配合调查，我局作出了罚款1600的处罚，意在对当事人起到警示教育作用。

关于孙某灿欺诈骗保案件

一、基本案情

诸暨市医保局调查发现，2020年8月28日，我市参保人员孙某灿在受他人雇佣工作时受伤，其在住院治疗期间，通过虚假填报《诸暨市基本医疗保险参保人员外伤事由证明单》，隐瞒了受他人雇佣工作导致受伤的事实，使用医保卡报销了应当由第三方（雇主）承担的医疗费用，涉嫌骗取医保基金40098.38元，我局于2021年11月12日立案调查。    

二、处理结果

追回违规报销的医保基金，将案件移送公安机关处理，2022年2月24日，诸暨市人民法院做出判决：孙某灿有期徒刑一年二个月，适用缓刑，并处罚金1万5千元。

三、案例解析

本案中，参保人员孙某灿通过虚假填《报外伤事由证明单》，隐瞒了受他人雇佣工作导致受伤的事实，使用医保卡报销了应当由第三方（雇主）承担的医疗费用40098.38元，依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。孙某灿的行为属于欺诈骗保行为。根据《全国人大常委会关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》和《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条的规定，我局认为孙某灿的上述行为涉嫌违反了《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的规定，涉嫌构成诈骗罪。根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十七条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条之规定，将案件移送公安机关处理。