李冬梅代表：

您在市九届人大四次会议上提出的第85号建议《关于为基层村社干部越惠保工作减负及完善越惠保推行的建议》收悉。首先感谢您对医疗保障工作的关心和支持。收到建议后，我局非常重视，立即召集相关处室认真研究。现将有关情况答复如下：

根据国家、省相关文件要求，“越惠保”是专门为绍兴市基本医保参保人员定制的惠民型商业补充医疗保险，2021年1月实施以来，在参保缴费、理赔服务和产品完善等方面都作了积极探索，全市三年共收缴保费9.56亿元，累计赔付138.91万人次，为27.22万参保群众减轻医疗费用负担8.81亿元，占三年保费收入的92.14%，其中目录外赔付6.98亿元，占总赔付金额的79.23%，每年提升患病群众医疗费用综合保障水平5个百分点以上。

一、关于“越惠保”产品待遇的问题

经过三年多的迭代升级，“越惠保”产品方案理赔范围实现了基本医保目录内外的药品、耗材、诊疗项目全覆盖。2024年度“越惠保”产品优化了责任内容，将2023年度“越惠保”产品的责任一、责任二合并为一个责任，即住院和门诊特殊病种自负费用保障，理赔起付线由29000元（原责任一25000元，责任二4000元）降低至6000元，预计赔付覆盖面将由3%扩大至5%。同时拓展了增值服务项目，新增重大疾病早筛、心理健康、平价购药等三大服务，老幼青壮都适用，让参保群众有更多选择空间，让保障更有温度。

二、关于设置线下窗口的问题

目前“越惠保”共保体已成立180余人专业服务队伍，在各区、县（市）设立“越惠保”专窗，实现参保、赔付、回访、跟踪等四环节闭环管理。参保环节，政保合作、上下联动，快速达成参保目标；赔付环节，点对点电话告知赔付人，并对重点人群开展上门帮办；定期开展上门回访，了解参保群众需求，倾听产品评价及工作建议，持续提服务强保障；对因信息错误而未成功理赔的人员做好跟踪，动员村社和企业力量点对点告知，落实赔付。2024年4月起在各个镇街设点，巡回开展“驻窗服务”，为参保人提供政策咨询、业务受理、健康宣教等更加贴心、便捷的服务。

三、关于取消目标考核任务的问题

按省政府相关文件规定，“浙里惠民保”投保率2022-2027年要求从不低于50%逐步提高到高于70%。我市在确定每年度产品待遇时，综合考虑投保人待遇不下降，结合绍兴市人口老龄化率位于全省第二，老年人的就医费用支出逐年增长，以及疾病谱改变等客观实际，设定了投保率目标。近期省医保局已明确不再对“浙里惠民保”投保率进行考核，我市也将不再对各区、县（市）进行考核。

四、关于优化企业参保政策的问题

按照省、市政策规定，用人单位和城乡集体经济组织为职工和居民购买商业补充医疗保险，购买经费可按商业健康保险规定在计算个人应纳税所得额时予以税前扣除。在2021年度-2024年度“越惠保”参保中，各区、县（市）积极动员相关企业出资为企业内职工投保，对于有团单参保意向的企业，通过电话或微信公众号发起预约后，由“越惠保”共保体派专人进行上门服务，协助企业完成参保缴费工作，四年累计有3519家企业为463785名职工集体缴纳了“越惠保”。

下一步，我局将指导“越惠保”共保体开展“越惠保”宣传进村社活动，结合赔付典型案例进行现身说法，进一步提高群众对“越惠保”的认可度和参保积极性。完善“越惠保”微信公众平台建设，打造集咨询、投保、服务、理赔、审核等线上功能于一体的平台，及时让群众知悉“越惠保”赔付情况。

再次感谢您对医保工作的关心支持！

联 系 人：规划和医药管理处 王伟红

联系电话：89115809；传真：89115875

绍兴市医疗保障局

2024年5月27日