各区、县（市）医疗保障局（分局）、民政局、财政局、卫健局、退役军人事务局、税务局：

根据《绍兴市人民政府关于印发绍兴市医疗保障办法的通知》（绍政发〔2024〕17号）精神，经研究，现将《绍兴市医疗保障实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

绍兴市医疗保障局  绍兴市民政局绍兴市财政局  绍兴市卫生健康委

绍兴市退役军人事务局  国家税务总局绍兴市税务局

2024年12月31日

绍兴市医疗保障实施细则

为贯彻落实《绍兴市医疗保障办法》，实行全市统一的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）、大病保险、生育保险、医疗救助等政策，制定本实施细则。

一、适用范围

本实施细则适用于绍兴市行政区域内用人单位及其职工，城乡居民，医疗保障定点医疗机构、定点零售药店（以下统称“定点医药机构”）及其监督管理机构等。

二、基本政策

（一）职工基本医疗保险

1.参保范围

绍兴市行政区域内下列单位和个人，按规定参加职工医保：

（1）国家机关、企事业单位、社会团体、社会服务机构、有雇工的个体工商户（以下统称“用人单位”）及其职工（含雇工）；

（2）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员及其他灵活就业人员（以下统称“灵活就业人员”）；

（3）领取失业保险金期间的失业人员；

（4）享受职工医保退休待遇的人员（以下简称“退休人员”）；

（5）国家、省规定的其他人员。

2.缴费基数和费率

职工医保费（含生育保险费，下同）由用人单位和参保人员按以下标准按月缴纳：

（1）在职职工以本人上年度月平均工资为缴费基数，按比例缴纳，其中机关、事业和省（部）属单位在职职工缴费比例为2%，其他用人单位在职职工缴费比例为1%。个人缴费基数由用人单位申报，其中低于上一年度浙江省非私营和私营单位就业人员加权平均工资（以下简称“省平工资”）60%的，按60%确定；高于上一年度省平工资300%的，按300%确定；其他按用人单位申报工资确定。

（2）用人单位以本单位参保在职职工个人缴费基数之和为缴费基数，按比例缴纳，其中机关、事业和省（部）属单位缴费比例为9.0%（含生育保险0.6%），其他用人单位缴费比例为8.6%（含生育保险0.6%）。灵活就业人员以上一年度省平工资的60%为缴费基数，按8.6%（含生育保险0.6%）缴纳。

（3）参保人员失业期间享受失业保险待遇的，参照企业在职职工医保最低缴费标准缴纳，其职工医保费由失业保险基金支付。

（4）退休人员不缴纳职工医保费。

3.参保登记和待遇开启

（1）用人单位和个人应按照《中华人民共和国社会保险法》等法律法规及有关规定，根据属地原则在各区、县（市）及时办理参保登记、变更、注销等手续，并按时足额缴纳职工医保费。

（2）参保人员自用人单位为其办理参保登记的第二个自然月起，享受职工医保待遇。

用人单位未按时足额缴纳职工医保费的，税务机关应当责令用人单位限期缴纳或者补足，其参保人员自欠缴医保费的第二个自然月起暂时停止享受职工医保待遇；用人单位按时补缴职工医保费的，其参保人员在此期间发生的医疗费用由职工医保基金支付。

用人单位逾期仍未缴纳或者补足职工医保费的，自欠缴医保费的第二个自然月起，其参保人员应当享受的职工医保待遇由用人单位承担；用人单位一次性足额补缴职工医保费的，其参保人员自补缴的第二个自然月起恢复享受职工医保待遇。

灵活就业人员在绍兴市范围内首次参加职工医保的，自办理参保登记的第二个自然月起享受职工医保待遇。灵活就业人员中断缴纳职工医保费的，中断缴费期间不享受职工医保待遇。中断缴费在3个月内恢复正常缴费的，可按补缴当月缴费标准足额补缴中断期职工医保费，职工医保待遇自缴费月起的第二个自然月开始享受；中断缴费满3个月后恢复正常缴费的，职工医保待遇自缴费月起的第三个自然月开始享受。

参保人员在参保当月办理医疗保险关系异地转入接续手续且转入的医疗保险关系与当月连续的，参保当月起可享受医疗保险待遇；连续缴费但未及时办理转入接续手续的，暂按新参保开启医疗保险待遇，待转入接续手续办理后医疗保险待遇开启时间调整至新参保当月。

（3）参保人员失业期间享受失业保险待遇的，在失业保险金发放地参加职工医保，由当地失业保险经办机构统一办理参保缴费手续，待遇自参保当月开启。

（4）劳动关系存续期内，用人单位未及时为职工办理参保手续或提前中断参保的，允许用人单位向医保经办机构申请补缴，经核准后，可按补缴当月缴费标准足额补缴中断期职工医保费，补缴起始时间不得早于本人与单位建立劳动关系当月。补缴年限记录为实际缴费年限，补缴时段内发生的基本医疗保险和生育保险待遇不予追溯。

4.缴费年限和职工医保退休待遇核准

（1）依法办理职工基本养老保险退休手续的人员、达到法定退休年龄的灵活就业人员和浙江省内职工养老保险延缴人员，其职工医保缴费年限（含视作缴费年限，下同）符合本省缴费年限规定且累计达到二十年的，不再缴费，从办理医保退休待遇核准手续的次日起享受医保退休待遇；其缴费年限累计未达到上述要求的，可以继续按月延续缴纳或者一次性缴纳不足年限的职工医保费。

（2）选择按月延续缴纳的人员，按照灵活就业人员缴费标准，不缴纳生育保险费，享受在职职工医保待遇。选择一次性补缴人员，按补缴当月对应的省平工资的6.5%补缴，补缴费用全额划入职工医保统筹基金，补缴费用到账后按上款规定享受职工医保退休待遇。

职工医保退休待遇生效后，已办理一次性补缴的不得变更为按月延续缴纳。退休待遇生效前，参保人员死亡的，可退还一次性补缴的职工医保费。

（3）职工医保关系中断的超过法定退休年龄人员，如要求一次性补缴或按月延续缴纳职工医保费的，视为续保，中断前的缴费年限累计计算。中断3个月内续保的，职工医保待遇自续保的第二个自然月起开始享受；中断满3个月后续保的，职工医保待遇自续保的第三个自然月开始享受。

（4）职工医保关系终止的超过法定退休年龄人员，要求一次性补缴或按月延续缴纳职工医保费的，视为首次参保，终止前的实际缴费年限无效，职工医保待遇自参保的第二个自然月起开始享受。

（5）职工医保参保人员达到法定退休年龄办理退休手续时，下列年限可视作其职工医保缴费年限：按国家和省规定可计算为连续工龄的年限，各区、县（市）实行职工医保制度以前招录用的合同制职工按月缴纳养老保险的年限。

5.职工医保基金

职工医保基金包括统筹基金和个人账户资金，其中个人账户建立标准按国家、省、市相关文件规定执行。

6.个人账户管理

（1）个人账户分为当年个人账户和历年结余账户。个人账户当年资金结余部分，年度结转后转入历年结余账户。

（2）个人账户的本金和利息为个人所有，在结算年度末计算利息，如参保人员终止医疗保险关系的，利息计算至终止当月。当年个人账户按同期活期存款基准利率计息，历年结余账户按同期3个月整存整取银行存款基准利率计息。

（3）个人账户在足额缴费且基金到账后按月划入。参保单位及个人未按规定按时足额缴纳医保费的，暂停配置在职参保人员的个人账户，待足额补缴后，再按规定划入。退休人员按月划拨个人账户。

（4）个人账户余额符合以下条件的，可以依法继承或退还本人：参保人员死亡的；参保人员按国家规定办理退休手续时，其职工医保的缴费年限累计未到规定年限，参保人员不愿继续按月延续缴纳或一次性补缴，申请终止参保的；参保人员因故丧失中华人民共和国国籍后申请终止基本医疗保险关系的；参保人员要求办理参保关系转移时，转入地未建立职工医保个人账户的。

（5）参保人员基本医疗保险关系从异地转入时，转出地医疗保障经办机构提供的个人账户余额，全部划入其历年结余账户。

（6）参保人员在待遇中断期间，个人账户资金不能使用。

7.个人账户使用

（1）当年个人账户资金用于支付参保人员在定点医药机构就医、购药发生的符合基本医疗保险基金支付范围的费用（以下简称“医保支付范围的费用”）中，按规定由个人自付的医疗费用；应由个人缴纳的大病保险费、长期护理保险费和惠民型商业补充医疗保险费。

（2）历年结余账户资金可用于支付基本医疗保险按规定由个人承担的自付、自费费用，购买惠民型商业补充医疗保险、个人账户商业健康保险，以及使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用。

（3）历年结余账户资金可共济给参加本省基本医疗保险的近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女），用于支付以下费用：近亲属在定点医药机构住院、门诊发生的按规定由个人承担的自付、自费费用，参加居民医保等保费，以及使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用；给配偶、父母、子女购买惠民型商业补充医疗保险、个人账户商业健康保险。   

8.住院和门诊特殊病种待遇

一个结算年度内，参保人员住院和门诊特殊病种发生的符合医保支付范围的费用，统筹基金按下列比例支付：

（1）起付标准至5万元（含）部分，在职职工在基层医疗卫生机构、其他医疗机构医疗的，分别支付85%、80%；退休人员分别增加5个百分点。

（2）5万元至10万元（含）部分，在职职工在基层医疗卫生机构、其他医疗机构医疗的，分别支付90%、85%；退休人员分别增加5个百分点。

（3）10万元至25万元（含）部分，在职职工支付90%，退休人员支付95%。

（4）超过25万元部分，在职职工和退休人员都支付90%。

9.普通门（急）诊和慢性病门诊待遇

一个结算年度内，参保人员在定点医药机构普通门（急）诊的起付标准为400元，其中退休人员起付标准为200元，最高支付限额为5500元。罹患两个及以上我市门诊慢性病病种的60周岁及以上参保人员，其最高支付限额为6000元。

一个结算年度内，参保人员在定点医药机构普通门（急）诊发生的符合医保支付范围的费用，起付标准以上至最高支付限额内部分，统筹基金按下列比例支付：在职职工在基层医疗卫生机构医疗的，支付75%；在其他定点医疗机构医疗和市内定点零售药店购药的，支付65%。退休人员分别增加5个百分点。

对符合规定纳入我市门诊慢性病病种范围的参保人员，在我市或长期居住地基层医疗卫生机构慢性病门诊发生的符合医保支付范围的费用，支付比例再提高5个百分点。  

（二）城乡居民基本医疗保险

1.参保范围

绍兴市行政区域内的下列人员可参加居民医保：

（1）本市户籍未参加职工医保的人员；

（2）持有本市颁发的《浙江省居住证》《港澳台居民居住证》《外国人永久居留证》的非本市户籍人员；

（3）本市学校、幼儿园在册的非本市户籍的学生（儿童）；

（4）父母一方为本市户籍居民或持有绍兴市颁发的《浙江省居住证》《港澳台居民居住证》的非本市户籍的学龄前儿童；

（5）与本市居民结婚或本市从事宗教教职的非本市户籍人员；

（6）国家、省规定的其他人员。

2.筹资标准

（1）居民医保费由个人缴费和财政补贴组成。

（2）本市医疗救助对象、持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员、严重精神障碍患者、年满60周岁且无固定收入的市级及以上农业劳动模范（以上四类人员统称“资助参保对象”），其参加居民医保的个人缴费部分由财政全额补助。

（3）各区、县（市）可根据实际确定当地乡镇（街道）的财政补贴额度。

3.参保登记和待遇开启

（1）居民医保费按年收缴，一次性缴纳。

（2）以学校、幼儿园为单位参保的，由所在学校、幼儿园统一为学生代办参（续）保手续；其它城乡居民参保的，可通过银行代扣代缴或线上等方式缴费。

（3）各区、县（市）民政、退役军人事务、残联等单位应及时提供符合资助参保条件的人员名单，各区、县（市）医保部门应根据名单及时做好资助参保工作。

（4）居民在集中参保缴费期内参保并足额缴费的，在次年的医保结算年度内享受居民医保待遇。集中缴费期后要求参保的，其费用按全年标准缴纳，财政按全年标准补贴，居民医保待遇从缴费月起的第四个自然月开始享受。对未连续参保的人员，按国家、省规定设置待遇等待期。

新生儿在出生90天内办理出生当年度居民医保参保的，个人按全年标准缴纳，财政按全年标准补贴，缴费后从出生之日起享受居民医保待遇。

当年度新增的资助参保对象，居民医保待遇自资助参保的第二个自然月起开始享受。个人当年已参保的，不退保费，次年资助参保。对退出对象，当年参保继续有效，次年不再资助。

（5）已缴纳居民医保费的参保人员，尚未进入待遇享受期，发生户籍迁出本市或死亡或参加职工医保等情形的，可凭相关证明材料到参保地医保经办机构办理退费手续；已进入待遇享受期的，已缴纳的医保费不予退还。

4.住院和门诊特殊病种待遇

一个结算年度内，参保人员住院和门诊特殊病种治疗合计最高支付限额为28万元。起付标准至最高支付限额内的符合医保支付范围的费用，由居民医保基金按基层医疗卫生机构85%、其他定点医疗机构75%的比例支付。

5.普通门（急）诊和慢性病门诊待遇

一个结算年度内，参保人员普通门（急）诊累计净报销限额为800元，不设起付标准。累计净报销限额内符合医保支付范围的费用，由居民医保基金按市内基层医疗卫生机构50%、市内其他定点医疗机构15%的比例支付。中药饮片及中医诊疗项目费用分别增加10个百分点。

已备案门诊慢性病病种的参保人员，累计净报销限额（包括其他疾病门急诊）为1200元。在市内定点医药机构慢性病门诊发生的符合医保支付范围的费用，由居民医保基金按以下比例支付：在市内基层医疗卫生机构医疗的，支付65%，其中肺结核支付70%；在市内二级定点医疗机构医疗的，支付50%；在市内其他定点医疗机构医疗和市内定点零售药店购药的，支付15%，其中中药饮片及中医诊疗项目费用增加10个百分点。已办理异地长期居住备案的人员，在备案地医疗机构慢性病门诊就诊发生的医疗费用，不设转外个人负担比例，报销比例同市内。

慢性病门诊治疗药品范围按《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行。

上年度有效签约的参保人员，累计净报销限额为1000元，在省内异地定点基层医疗卫生机构医疗的，不设转外个人负担比例，报销比例同市内基层医疗卫生机构。有效签约参保人员名单由各级卫生健康部门提供，在年度结转前导入医保信息系统，年度内不作变更。

6.生育待遇

居民医保参保人员生育相关费用，按普通门（急）诊和住院分别享受待遇。

（三）大病保险

1.参保与缴费

参加职工医保和居民医保的人员统一纳入大病保险保障范围。参保人员参加基本医疗保险时，按全年标准一次性缴纳大病保险费。职工医保参保人员缴费分别从职工医保统筹基金和个人账户中一次性划转，职工医保参保人员当年个人账户优先划转大病保险费。居民医保参保人员缴费从居民医保基金中一次性全额划转。

2.基金支付范围

（1）住院和门诊特殊病种医疗费用起付标准以下的符合医保支付范围的费用；

（2）住院和门诊特殊病种医疗费用最高支付限额以上的符合医保支付范围的费用；

（3）普通门（急）诊、慢性病门诊医疗费用中起付标准以下的符合医保支付范围的费用；

（4）共付段按比例个人支付费用；

（5）乙类先行自付费用；

（6）转外和异地就医按比例需自行承担的费用；

（7）符合浙江省大病保险特殊药品目录、医用耗材范围和医疗服务范围的费用；

（8）国家、省规定的其他费用。

职工医保普通门（急）诊和慢性病门诊最高支付限额、居民医保普通门（急）诊和慢性病门诊累计净报销限额以上的费用，不纳入大病保险基金支付范围。

3.大病保险待遇

（1）一个结算年度内，参保人员住院发生的符合大病保险基金支付范围的费用，起付标准为18000元；住院、门诊发生的符合大病保险基金支付范围的费用，起付标准为25000元；使用大病保险特殊药品发生的累计费用，起付标准为8000元。起付标准至最高支付限额内部分，支付70%，最高支付限额40万元。

我市医疗救助对象和持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员，上述起付标准分别降低一半，报销比例为80%，不设最高支付限额。

对居民医保连续参保人员和零报销人员，执行国家、省规定的激励政策。

（2）大病保险待遇享受时间与基本医疗保险一致。

4.经办管理

全市实行统一的大病保险业务经办规程和管理制度，实现大病保险一站式结算。可委托商业保险公司统一承保、承办全市范围内的大病保险业务。

（四）生育保险

1.参保范围

本市行政区域内参加职工医保的在职职工（含灵活就业人员）、领取失业保险金人员同步参加生育保险。

2.生育保险待遇项目

（1）生育医疗费用（产前检查费用、因分娩发生的医疗费用、实施计划生育避孕节育手术以及符合生育政策实施复通手术所需的医疗费用，下同）； 

（2）产假期间的生育津贴；

（3）法律法规、国家规定的与生育保险有关的其他费用。

3.生育保险待遇

（1）生育医疗费用支付范围按照全省统一的基本医疗保险和生育保险药品、医用耗材、医疗服务项目等目录（以下简称“医保目录”）等有关规定执行，待遇按照职工医保规定结算。

（2）生育保险待遇享受起始时间与职工医保一致，其中生育津贴待遇享受需在绍兴市参加生育保险并连续正常缴费满6个月，连续缴费未满6个月的，可待其连续缴费满6个月（含分娩或计划生育手术当月）后，进行回溯支付。分娩或计划生育发生时不在职工医保待遇有效期的，生育津贴不予支付。

（3）参加生育保险并连续正常缴费满6个月（含其配偶分娩或计划生育手术当月）的男职工，其配偶未就业且未享受其他地区生育保险待遇或居民医保生育医疗待遇的，可按以下标准享受生育医疗费用定额补贴：平产1200元；难产助产、多胞胎或剖宫产1500元；计划生育避孕节育手术以及符合生育政策的复通术500元，其中上（取）环150元。上述所需经费由职工医保统筹基金列支。 

（4）生育津贴按照职工生育或者终止妊娠时所在用人单位上年度职工月平均工资（即计发基数）除以30天，再乘以应当享受的产假天数计发，计发基数与该用人单位职工医保平均缴费基数一致。灵活就业人员生育津贴计发基数同本人上年度缴费基数一致。

女职工生育享受98天生育津贴；难产的，增加15天生育津贴；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天生育津贴。符合法律、法规规定生育子女的夫妻，在此基础上，女职工可再享受《浙江省人口与计划生育条例》规定的延长产假生育津贴，即一孩再增加60天生育津贴；二孩、三孩再增加90天生育津贴。

女职工怀孕未满4个月终止妊娠的，享受15天生育津贴；怀孕满4个月未满7个月终止妊娠的，享受42天生育津贴；怀孕满7个月终止妊娠的，享受98天生育津贴。

法律法规、国家对产假天数有新规定的，从其规定。

（五）医疗救助

1.医疗救助对象

（1）第一类对象：特困供养人员；

（2）第二类对象：最低生活保障家庭成员（以下简称“低保对象”）、社会散居孤儿、享受基本生活费的困境儿童；

（3）第三类对象：最低生活保障边缘家庭成员（以下简称“低保边缘对象”）；

（4）第四类对象：按规定享受医疗保障的优抚对象，民政部门在册的原精减职工享受定期定量补助人员，农村“三老”人员（中华人民共和国成立前老党员、老游击队员、老交通员）；

（5）各区、县（市）人民政府规定的其他特殊困难人员。

2.信息共享机制

民政部门负责做好特困供养人员、低保对象、社会散居孤儿、享受基本生活费的困境儿童、低保边缘对象的认定工作，做好在册的农村“三老”人员、原精减职工享受定期定量补助人员的管理工作，认定当月25日前完成认定，并于26日前提供人员名单。退役军人事务部门负责做好按规定享受医疗保障的优抚对象的认定和管理工作，认定当月25日前完成认定，并于26日前提供人员名单。各级医疗保障部门应加强与民政等部门沟通配合，负责医疗救助相关政策的制定和实施工作，及时落实医疗救助。

3.救助待遇起止时间

设置医疗救助业务期，业务期为上月26日至当月25日。每月26日前，医保业务经办人员根据当月业务期内的医疗救助动态变化名单在系统中进行身份维护，新增人员从次月1日起享受医疗救助待遇；退出人员，医疗救助待遇享受至退出身份当月月底。

4.医疗救助待遇

一个结算年度内，医疗救助对象在定点医药机构发生的符合医保支付范围的费用以及纳入大病保险支付范围的特殊药品、医用耗材、医疗服务费用，扣除基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付（补助）后的个人负担部分，纳入医疗救助范围。

（1）救助标准。第一类对象救助比例为100%；第二类对象救助比例不低于80%；第三类对象救助比例不低于70%；第四类对象救助比例不低于65%。

（2）起付标准和最高救助限额。上述各类对象医疗救助不设起付标准，门诊、住院同比例救助。第一类对象不设最高救助限额；第二至第四类对象最高救助限额不低于10万元，其中普通门（急）诊和慢性病门诊救助限额合并累计为2万元。

（3）新认定的因病纳入低保、低保边缘的支出型医疗救助对象，认定前6个月住院和门诊特殊病种发生的符合医疗救助范围的费用纳入医疗救助，追溯时间从认定当月起计算。

（4）第二至第五类对象救助比例和最高救助限额由各区、县（市）根据当地实际确定。救助对象有重叠的，救助待遇按就高原则享受，但不得重复享受。

（5）罕见病救助。对纳入我省罕见病保障政策范围的对象，罕见病用药保障后的剩余费用，符合医疗救助条件的人员按规定予以医疗救助，医疗救助最高救助额为10万元。

5. 医疗救助基金筹集

医疗救助基金由各级政府安排。各级医保经办机构具体负责医疗救助基金的审核、支付工作。

三、服务与管理

（一）就医结算管理  

1.住院和门诊特殊病种治疗起付标准

（1）一个结算年度内，参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为：三级医疗机构1200元，二级及以下医疗机构（不包括基层医疗卫生机构）800元，基层医疗卫生机构300元。门诊特殊病种起付标准为400元。

（2）参保人员在同一个结算年度内，两次及以上住院或住院期间发生转院的，按其中最高等级医疗机构承担一次住院起付标准。住院期间跨结算年度的，起付标准、报销比例等均以出院日期为准。

（3）急诊留院观察后直接住院的，留院观察费用按住院规定结算，起付标准按一次计算。留院观察后未住院的，留院观察费用按门诊规定结算。

2.门诊特殊病种和备案

（1）我市门诊特殊病种范围为：恶性肿瘤，尿毒症透析，器官移植术后抗排异治疗，脏器功能衰竭症（心、肺、肾），失代偿期肝硬化，脑血管意外恢复期，脑瘫，高血压病（有心、脑、肾、眼并发症之一者），糖尿病（合并感染或者心、肾、眼、神经系统并发症之一者），再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，重性精神障碍，血友病，慢性乙型肝炎（活动性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎，肺结核，癫痫，儿童孤独症，糖尿病胰岛素治疗，慢性阻塞性肺疾病，阿尔茨海默病，帕金森病。

（2）备案。患有门诊特殊病种的参保人员，按规定办理备案手续后享受门诊特殊病种待遇。参保人员办理备案时，须经二级及以上定点医疗机构副主任及以上医师诊断并为其开具《基本医疗保险参保人员规定（特殊慢性）病种备案表》，其中慢性乙型肝炎（活动性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎，肺结核，癫痫，儿童孤独症，阿尔茨海默病，帕金森病等需要由二级及以上定点医疗机构专科副主任及以上医师诊断并为其开具《基本医疗保险参保人员规定（特殊慢性）病种备案表》，并由该定点医疗机构确认并加盖公章后上传信息，或由参保人员（或代办人）提交至医疗保障经办机构完成备案。备案后在定点医药机构发生的符合我市门诊特殊病种治疗范围的门诊医疗费用，纳入门诊特殊病种结算范围，按住院待遇予以支付。

3.门诊慢性病病种和备案

（1）我市门诊慢性病病种范围为：高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿性关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）。

（2）备案。患有门诊慢性病的参保人员，按规定办理备案手续后享受慢性病门诊待遇。参保人员办理备案时，高血压、糖尿病两病可按“无感办”自动备案，其他慢性病须经定点医疗机构副主任及以上医师诊断并为其开具《基本医疗保险参保人员规定（特殊慢性）病种备案表》，另外肺结核、慢性肝病、帕金森病、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）需要由相关专科副主任及以上医师诊断并为其开具《基本医疗保险参保人员规定（特殊慢性）病种备案表》，并由该定点医疗机构确认并加盖公章后上传信息，或由参保人员（或代办人）提交至医疗保障经办机构完成备案。备案后在定点医药机构发生的符合慢性病治疗范围的门诊医疗费用，纳入慢性病门诊结算范围，按慢性病门诊待遇予以支付。同一疾病不得同时备案门诊慢性病与门诊特殊病。

4.家庭病床建床与待遇

（1）建床病种。脑血管意外瘫痪康复期；肿瘤术后或放、化疗后需支持治疗；高血压、糖尿病合并慢性严重并发症；骨折、关节置换术后及外伤需换药、拆线、康复等；晚期肿瘤、偏瘫患者合并褥疮感染、尿潴留、吞咽困难的需定期换药、定期更换尿管、胃管；慢性阻塞性肺疾病等严重肺部疾病。

（2）建床规则与待遇。参保人员因病情需要确需建立家庭病床的，可选择1家定点基层医疗卫生机构申请作为建床单位。一个结算年度内建床次数累计不超过3次，建床天数累计不超过180天；其中，一次建床周期不超过90天，确需继续建床的，需重新办理申请手续。

家庭病床费用按住院医疗费用结算，不设起付标准。

5.转外就医备案制度

（1）参保人员需转市外医疗机构住院或门诊特殊病种治疗的，由参保人员向二级及以上定点医疗机构提出申请并经该定点医疗机构同意。

（2）参保人员按规定办理转外就医手续后转市外定点医疗机构住院或门诊特殊病种治疗发生的符合医保支付范围的费用，先个人负担10%后，再按规定报销；未办理转外就医备案手续的，个人负担比例为20%。

（3）职工医保参保人员在市外定点医疗机构普通门（急）诊和慢性病门诊治疗的，无需办理转院手续，个人负担比例为10%。

6.异地就医备案制度

异地长期居住的参保人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期（6个月以上）在参保地以外工作、学习、居住、生活的人员办理异地就医备案后可以享受跨省异地就医直接结算服务。 

（1）职工医保参保人员异地长期居住的，在当地定点医疗机构门诊或住院治疗的，在结算前凭相关材料向参保地医疗保障经办机构申请备案后，按不设转外个人负担比例进行结算；备案期间在市内定点医疗机构治疗的，个人负担比例为10%。

（2）居民医保参保人员异地长期居住的，在当地定点医疗机构门诊特殊病种或住院治疗的，在结算前凭相关材料向医疗保障经办机构申请备案后，先个人负担10%，再按规定报销。

在绍高校大学生因寒暑假、因病休学或符合高校管理规定的实习期间，在相关居住地或实习地的定点医疗机构就医的，在结算前凭相关材料向医疗保障经办机构申请备案后，门诊或住院发生的符合医保支付范围的费用，先个人负担10%后，再按规定报销；备案期间，在市内定点医疗机构治疗的，不设置转外个人负担比例。

7.出国（境）带药备案制度

慢性疾病的参保人员在出国（境）期间，需携带药品持续治疗的，须凭本人凭医保电子凭证（医保码）或社会保障卡等医保凭证至定点医疗机构或医疗保障经办机构办理备案。办理出国（境）带药备案时，定点医疗机构医师依据参保人员病情及出国时间长短情况，为其出具的《基本医疗保险参保人员出国（境）携带药品备案表》，经该定点医疗机构上传备案信息完成备案。备案治疗慢性疾病的药量不超过6个月。

备案后，参保人员依据备案药量配取治疗慢性疾病的药品，非慢性疾病的药品按常规处方量配取。出国（境）期间，暂停参保人员在定点医药机构的医疗费用结算。出国（境）带药备案有效期结束后，备案自动失效；若提前回国，可到办理备案的定点医疗机构或医保经办机构申请终止备案。

8.基金支付范围

参保人员可报销的医疗费用应符合国家和医保目录管理相关规定。

参保人员因病情需要，使用医保目录中的乙类项目的，先由个人承担一定比例费用后，再按本细则规定结算。

9.下列医疗费用不纳入基金支付范围：

（1）应当从工伤保险基金中支付的；

（2）应当由第三人负担的；

（3）应当由公共卫生负担的；

（4）在境外就医的；

（5）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（6）国家规定不予支付的其他费用。

10.医疗费的结算

（1）参保人员医疗待遇按医疗费用发生时可享受险种的规定执行，待遇中断期间发生的医疗费用不列入医保支付范围。

（2）在联网定点医药机构发生的，应由参保人员个人支付的医药费用，由参保人员直接与定点医药机构按规定结算；应由医疗保障基金支付的医药费用，由定点医药机构与医疗保障经办机构按规定结算。省内联网直接结算的按参保地的医保目录和支付比例执行，跨省联网直接结算的参照就医地的医保目录、参保地的支付比例执行。

（3）在非联网定点医疗机构发生的，符合医保支付范围的费用，由参保人员全额支付后再与参保地医疗保障经办机构结算。由于系统故障等原因，参保人员未在联网定点医疗机构直接医保结算的医药费用，由其全额支付后再与参保地医疗保障经办机构按规定结算。报销因意外伤害引起的医药费用时，参保人员应提供首诊病历原件、外伤经过情况说明原件；若有第三方赔付责任的，还应提供公检法等部门相关证明。零星报销的费用，按参保地的医保目录和支付比例执行。跨省异地就医已联网直接医保结算的医药费用，不得按同一医疗类别补差。

（4）住院期间发生的普通门（急）诊和慢性病门诊费用不予支付，但因疾病治疗确需到市内其他定点医疗机构门诊检查或治疗的，在入住的医疗机构办理转外就医核准手续后，参保人员在市内其他定点医疗机构发生的门诊费用先自费结算，出院后携相关材料到医疗保障经办机构办理报销手续，相关医疗费用按费用发生医疗机构等级结算待遇。住院期间若转市外定点医疗机构检查或购药的，需在转外就医前办理转外就医核准手续，相关费用按转外就医待遇进行结算。

（5）家庭病床备案期间遇突发疾病，转其他定点医疗机构门（急）诊就医时，可按门（急）诊医保待遇直接结算医疗费用。

（6）基本医疗保险待遇不得重复享受。参保人员发生的医药费用经互助金先行赔付的，医保按实际支付金额与已赔付金额之和不大于总医药费用原则给予补差。

（二）医药服务管理

1.医疗保障的医药服务由定点医药机构承担。实行定点医药机构协议管理制度，全市制定统一的定点医药机构协议管理办法。各区、县（市）医疗保障经办机构与通过评估符合条件的医药机构签订定点服务协议，实行协议管理。

医疗保障经办机构应当按照国家和省、市有关规定以及服务协议对定点医药机构进行医保绩效考核和管理，健全定点医药机构退出机制。

2.市内定点医药机构在每月20日前按规定完成结算数据报送，医疗保障经办机构按月进行预拨；经审核后，不符合规定的医疗费用予以扣除。

3.定点医药机构及其从业人员应当遵守国家和省、市有关规定以及定点服务协议约定，规范医药服务行为，提供合理、必要的医药服务。参保人员凭医保电子凭证（医保码）或社会保障卡等医保凭证在定点医药机构就医、购药。定点医药机构应校验核实参保人信息无误后，方可提供就诊、购药服务。

4.定点医疗机构应确保临床治疗必需药品的供应，严格执行统一的医保目录管理有关规定，对参保人员就医用药选择安全有效、价格合理的药品和医疗服务项目。医保医师、药师为参保人员提供服务时，应优先选择医保目录内药品，并根据病情和卫生健康部门处方规定掌握中西药处方量。纳入我市门诊慢特病病种范围疾病的相关治疗用药，一次门诊处方医保用药量可根据病情需要放宽至12周。

定点医药机构提供超出基本医疗保险服务范围的药品或医疗服务时，应告知并征得参保人员同意。

5.定点医疗机构应当按照规定对参保人员医疗检验、检查实行信息共享和检验结果互认，避免过度检验、检查。

6.定点公立医疗机构应当按照规定通过集中采购平台采购药品、医用耗材。定点公立医疗机构应严格执行药品耗材集中带量采购政策，按要求准确报量、及时签约、有序采购、按时付款，优先使用集采中选产品，合理使用非中选产品，确保约定采购量完成。鼓励定点民营医疗机构和定点零售药店按照定点协议管理参与集中带量采购工作。

7.公立医疗机构的药品、医用耗材实行零差率，基本医疗服务实行政府指导价，特需医疗服务及其他市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务，实行市场调节价。民营医疗机构的收费价格按规定采用市场调节价。

8.定点公立医疗机构医保支付政策按国家、省有关规定执行。定点民营医疗机构执行与我市定点公立医疗机构相同的医保支付政策，其医疗服务项目实行同等级定点公立医疗机构医保支付标准。定点民营医疗机构等级按照卫健部门评定的等级确定。

未经卫健部门等级评定的定点民营医疗机构，按以下规定执行：

（1）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院、专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院、独立设置的急救中心、安宁疗护中心、血液透析中心、护理院（中心），其医疗服务项目医保支付标准参照我市县级以上公立医院医疗服务价格手册中的二级及以下医院医疗服务价格标准执行，其中“门诊诊查费、门急诊留观诊查费、住院诊查费、等级护理费”4个项目参照一级医院标准执行。

（2）上述以外的其他定点民营医疗机构，其医疗服务项目医保支付标准参照我市基层医疗卫生机构的支付标准执行，其中门诊诊查费参照一级医院标准执行。

9.深化医保支付方式改革。完善医保基金总额预算管理办法，建立“总额预算管理、结余适当留用、超支合理分担”激励约束机制，健全医疗保障经办机构与定点医药机构之间协商谈判机制，不断提高基金绩效和管理效率。

（三）公共服务管理

1.符合参保条件的人员，在同一时期内只能参加一种基本医疗保险，但可按规定转换不同的险种，转换前已缴纳的医保费不予退还。转换险种的参保人员，按所对应的险种规定享受医疗保险待遇。

2.险种转换是指参保人员变更职工医保与居民医保险种，具体按以下规定办理：

居民医保参保人员转为职工医保且正常缴费的，从享受职工医保待遇之日起不再享受居民医保待遇。

职工医保参保人员转为居民医保且连续参保的，参保缴费当月继续享受职工医保待遇，次月起享受居民医保待遇。

3.一个结算年度内，参保人员转换险种的，原险种的门诊和住院的起付标准和医疗费不予累计计算；若年度内在同一统筹区经多次转换，同一险种的起付标准和医疗费予以累计计算。

4.医疗保险关系跨统筹地转入的，其在原参保地已支付的门诊和住院、大病保险的起付标准及医疗费用不予累计计算。

5.参保人员跨统筹区流动就业的，其医疗保险关系按以下规定办理转移接续手续：

参保人员在本市参加职工医保时，可向原参保地医保经办机构提出医疗保险关系转出申请，按规定将原统筹区的职工医保缴费年限转移至本统筹区。原统筹区职工医保缴费年限可累计计算至办理转移手续的当月，但与本统筹区职工医保实际缴费年限不重复计算。若灵活就业人员存在重复缴费的，允许其提出申请退还以灵活就业人员身份参保的重复缴费部分，若发生医疗费用的，须先进行该段重复参保期内的费用清算才可申请退还；两地均为单位参保缴费的，重复缴纳的医保费不予退还。

参保人员流动至市外就业并参加当地医疗保险的，应中断在我市的医疗保险参保关系，参保人员可按规定申请办理职工医保缴费年限转移。参保人员有欠缴的医保缴费记录的，在医疗保险关系转出前可根据本人意愿选择是否足额补缴企业和个人欠缴金额：若选择补缴的，待补缴后，转出地医保经办机构负责为其办理包含原欠缴年限在内的基本医疗保险关系和个人账户余额转移手续，若参保人员本人明确放弃补缴欠费的，其欠缴职工医疗保险的缴费记录不计算缴费年限。

已享受职工医保退休待遇的人员，医疗保险关系不能转移。   

6.同一结算年度内，已参加我市城乡居民医保且正常享受待遇的人员，转职工医保参保后，在职工医保待遇等待期内产生的医疗费用，可享受居民医保待遇；用人单位在职职工离职或灵活就业人员办理参保中断手续的，中断后可继续享受居民医保待遇。

（四）基金管理

1.全市基本医疗保险、大病保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集和使用，基本医疗保险基金的来源为：

（1）单位和个人缴纳；

（2）财政补贴；

（3）基本医疗保险、大病保险基金的存款利息；

（4）公民、法人及其他组织的捐赠。

2.职工医保基金、居民医保基金、大病保险基金、医疗救助基金实行财政专户管理，专款专用，分别核算。任何单位和个人不得挤占挪用。职工医保统筹基金和个人账户基金实行分账核算、统一管理。

3.税务机关依法征收职工医保、居民医保费，及时将征缴、欠缴相关信息通报同级医疗保障主管部门和财政部门。

4.医疗保障行政部门应建立健全医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。各级医疗保障、财政、税务、审计、卫生健康等部门应在各自职责范围内依法对医疗保障基金的筹集、存管和使用实施监督检查。医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

5.医疗保险基金实行收支预算管理，基金当期收不抵支时，按以下顺序保障基金支付：

（1）动用历年滚存结余中的存款；

（2）同级财政部门给予补贴；

（3）在财政给予补贴的同时，按照有关规定报批后调整基本医疗保险缴费比例或待遇支付政策。

6.医疗保险基金银行存款实行统一计息办法。对存入收入户和支出户的活期存款实行优惠利率，按三个月整存整取定期存款基准利率计息；对存入财政专户的存款，利率比照同期居民储蓄存款利率管理。另有存款协议约定的按协议利率执行。

（五）监督管理

1.医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。

2.各级医疗保障主管部门应当加强基本医疗保险服务数据智能监管和费用智能审核，评估基本医疗保险基金运行风险，确定重点监管事项和监管对象，及时开展监管处置。定点医药机构应当与医疗保障数字化平台有效对接，按照规定及时向医疗保障经办机构报送医疗保障服务数据。

3.定点医药机构不得从事违反法律法规和国家、省、市有关基本医疗保险管理规定的行为。各级医疗保障行政部门以及其他负有医疗保障监督管理职责的部门依法实施监督检查时，被监督检查的单位和个人应当予以协助和配合，如实作出说明、提供有关资料，不得谎报、瞒报有关情况，不得拒绝、阻碍检查人员依法执行公务。

4.医疗保障经办机构应当加强对定点医药机构的协议管理。定点医药机构违反服务协议约定的，按照协议约定，采取督促协议履行、暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止或者解除协议等处理措施。定点医药机构认为医疗保障经办机构违反服务协议约定的，可以要求医疗保障经办机构纠正违约行为，或者提请同级医疗保障行政部门督促整改。

5.定点医药机构违反相关规定被解除服务协议的，医疗保障经办机构应当将医药机构及其负有直接责任人员的信息报送同级医疗保障行政部门。

6.定点医药机构涉嫌骗取基本医疗保险基金，或定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构在调查期间暂停对该机构的全部或者部分基本医疗保险基金结算服务。

参保人员涉嫌骗取基本医疗保险基金的，医疗保障经办机构在调查期间可以调整其医疗费用结算方式或者暂停其医疗费用的基本医疗保险基金支付。暂停支付期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付；调查完成后，医疗保障经办机构根据调查结果按照规定处理。

7.医疗保障行政部门、经办机构、定点医药机构及其从业人员，应当按照国家和省有关规定履行数据保护义务，强化网络运行安全保障，规范基本医疗保险服务数据的管理和应用。

四、管理机构和职责

（一）市医疗保障行政部门负责绍兴市行政区域内的医疗保障管理工作，制定全市医疗保障政策，根据参保人员健康需求、管理服务要求、医保基金收支、区域卫生规划等合理确定定点医药机构的资源配置，指导和督促各区、县（市）医疗保障行政部门开展医疗保障工作，指导和督促医疗保障经办机构执行医疗保障制度，监督检查定点医药机构医保服务和管理情况，会同财政、税务等部门对医疗保障基金的征缴、管理、调剂、运行、支付等情况进行监督检查。

市医疗保障经办机构负责制定、完善全市医疗保障业务经办规程。加强对定点医药机构的协议管理，指导和督促各区、县（市）医疗保障经办机构做好医疗保障经办工作。承担医疗保障其他经办配套服务工作。

（二）市民政部门负责做好特困供养人员、低保对象、社会散居孤儿、享受基本生活费的困境儿童、低保边缘对象的认定工作，负责做好民政部门在册的农村“三老”人员、原精减职工享受定期定量补助人员的管理工作，及时提供人员名单。

（三）市财政部门负责建立相应的财政保障机制，会同市医疗保障行政部门做好医疗保障基金管理工作，确保基金保值、增值。

（四）市卫生健康部门负责定点医疗机构医疗服务的管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

（五）市退役军人事务部门负责做好按规定享受医疗保障的优抚对象的认定和管理工作，及时提供人员名单。

（六）市税务部门负责统一规范缴费基数，做好医保费的申报、征缴、补缴等工作，及时将征缴、欠缴相关信息通报同级医疗保障主管部门和财政部门。

五、其他

本实施细则自2025年1月1日起执行。绍兴市及各区、县（市）原有关医疗保障政策规定与本细则不一致的，以本细则为准。国家、省、市另有规定的，从其规定。

附件：名词解释

名词解释

（一）自费费用是指不属于基本医疗保险、大病保险目录范围而全部由患者个人支付的费用，包括目录外的药品、医疗服务项目、医用材料和医疗器械等。

（二）自付费用是指患者就医所发生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险和大病保险目录范围内自行承担的费用，包括起付标准以下、乙类先行自付、共付段按比例个人支付部分、支付限额以上、医保目录范围内超限价部分、转外和异地就医按比例需自行承担的费用等。

（三）共付段是指起付标准以上至最高支付限额以内所对应的应由参保人员和统筹基金按比例共同负担的基本医疗保险费用。